医局員の日常

京大麻酔科に所属する医師の活動の場は附属病院の手術部(中央手術室)、デイ・サージャリー診療部、集中治療部、ペインクリニックと多岐にわたります。それぞれの部門で活躍する医局員の日常をご紹介します。

手術部

 

卒後11年目になります。私は他大学を卒業後、滋賀県の市中病院で初期研修、続いて3年間の後期研修を受けた後、京大麻酔科に入局しました。1年間大学病院で勤務した後、大学院に進み4年間の研究生活を経て、2018年4月より京大病院で勤務を始めました。
私の現在の主な勤務場所は中央手術部です。無菌手術室2室、ハイブリッド手術室1室、MRI手術室1室を含む総計18室を有し、麻酔科管理症例だけで年間約4500件を超える手術が行われています。
担当する業務は日によって異なりますが、以下のようなものがあります。

開心術

京大病院では週に3~4件の開心術が行われています。
多くの場合、麻酔科専門修練医の先生や初期研修医の先生と一緒に2〜3人体制で担当します。重症の虚血性心疾患、胸部大動脈疾患、弁膜疾患、先天性心疾患と多様な手術が扱われており、豊富な経験を積むことができます。

経カテーテル大動脈弁留置術 (TAVI)

当院では201312月からTAVIを導入し、20177月には100例を超えました。高齢者や合併症のあるハイリスク症例に適応となることが多く、麻酔科医の役割は大きいと考えます。

覚醒下開頭手術

京大病院では意識下に神経症状を確認しながら脳腫瘍の摘出を行うことがあります。そのため、手術中いったん麻酔を醒まします。患者覚醒時には頭蓋内操作による嘔吐やけいれん、気道トラブルなどのリスクもあり、通常の全身麻酔とはまた違った管理が求められます。

臓器移植

やはり大学病院だけあって肺癌、食道癌、肝臓癌等に対する大手術が連日のように行われていますが、臓器移植のような特殊な麻酔管理が経験できる点も京大病院の大きな特徴です。肝移植症例数は日本で最も多く、当院で研修される先生方の多くは肝移植の麻酔を経験することができます。また肺移植も多く行われています。一般的な麻酔導入に耐えられないほど呼吸機能の低下している患者さんでは、導入時にECMOをスタンバイすることもよくあります。移植の麻酔は長時間になることも多いですが、緊張感とやりがいを感じながら取り組んでいます。

現在は、週によって異なりますが生体肝移植や開心術、覚醒下開頭手術の麻酔を担当することがあります。それ以外の日は様々な手術の麻酔をまんべんなく担当しています。

術前診察担当

京大病院では全ての麻酔科管理症例に対して麻酔科専門医による術前診察が行われることになっています。一日におよそ25〜30人の患者さんを診察することになります。各患者さんの手術、合併症等を考慮して術前指示を出したり、患者さんの状態について当日の麻酔担当医に申し送りをしたりします。リスクの高い症例について各診療科から受けたコンサルトに対応するのも術前診察医の業務のひとつです。

 当直

時間外手術への対応を行う手術室当直と、集中治療部の当直に分かれています。
現在、私は手術室当直を担当しており、だいたい月4~5回くらいずつ当直を分担しています。またこれとは別に緊急での移植手術に対応するため、月1回移植待機もしています。
一度も呼ばれず休める日から、複数の緊急手術や重症患者の対応に追われて一睡もできない場合までいろいろです。

京大病院中央手術部における麻酔管理業務の大きな特徴のひとつは、初期研修医の先生方が非常に多く、単に麻酔管理というだけでなく臨床麻酔科学教育という側面があるという点だと思います。1年間に60~70名の初期研修医の先生方に接するなかで、気道・呼吸・循環管理等の重要な知識・技術を可能な限り伝えていく事、できれば1人でも多くの研修医の先生方に臨床麻酔の面白さを知っていただき、麻酔科医という仕事に興味を持っていただく事を目指してやっております。

最近は麻酔科専門修練医の先生方も増え、また私のように23年の麻酔科専門研修を終え、麻酔科標榜医を取得した後に京大病院へ来られる先生方もおられ、麻酔科に活気をもたらしてくれるとともに、とても頼りになる存在です。

大手術や特殊な手術も多く忙しい職場ですが、多くの方々との出会いもあり、刺激とやりがいを感じながらやれる職場だと思います。

 

デイ・サージャリー診療部

デイ・サージャリー診療部では、日帰り手術を含めた全身麻酔管理を行っています。
対象となる手術は小手術が多いのですが、大学病院ゆえに麻酔管理に難渋する既往疾患を持つ患者さんも中にはおられ、”小麻酔”はないと改めて思いつつ毎日の麻酔を担当しています。
麻酔管理法としては、私が研修医の頃に教わった気管挿管を行った全身麻酔ももちろん行われていますが、術式との兼ね合いもあって少なく、むしろ超音波ガイド下末梢神経ブロックを併用した鎮静による麻酔管理がよく行われています。麻酔後回復室では患者さんが術後帰宅可能となるまで、または離床ができて病棟へ移動となるまでの期間の管理を麻酔科医が担当しています。
したがって「病棟で痛み止めを使ってもらってください」とか「明日くらいには吐き気はましになりますよ」という訳にはいかず、術中管理だけではなく術後管理にも重きを置き、安全はもとより患者さんの高い満足度が得られるよう注意を払って麻酔管理を行っています。
また、日帰り手術を成功させるには外科医や看護スタッフとの協調が重要で、「人と会話をするのが少なくて済むべく麻酔科医を選んだのに・・・」と少し思いながらも意識してコミュニケーションを円滑に行うように努めています。

また、以前から当診療部では学会活動や論文執筆を精力的に行っており、私もできるだけ時間を見つけて取り組んでいます。大学院時代に学んできた研究の進め方も随分役に立っています。

個人的には子供が二人おり、夫婦共の実家が遠方で夫は多忙な職種であるため、日々の仕事と育児との時間のやりくりに苦労することもありますが、当診療部は外来部門の所属ゆえに夜遅くまでの運営がされていないので、家庭との両立の面では大変助かっています。
また、病児保育室が当診療部の一つ上階に位置し利用しやすい場所にありますので、子供共々随分お世話になっています。

デイ・サージャリー診療部の初代の麻酔科責任者であった白神豪太郎先生の「現状に満足してはいけません。よりよい方向に進めるように努力です。」との言葉どおり、地道に研鑽を続けたいと思っています。   

       

集中治療部

私は京都大学麻酔科専攻医4年目のものです。2年10ヵ月は手術麻酔の研修を行い現在ICU専従で研修を行っております。

京大病院の集中治療部の紹介をさせていただきます。ICUは全16床(将来的には20床)で、麻酔科が担当をするのは肺移植後、肝移植後、心臓血管外科術後以外の術後患者と病棟急変や救急患者となり、いわゆるセミクローズドICUです。ただ、肺移植後、肝移植後、心臓血管外科術後の患者でも呼吸器設定や呼吸器離脱、疼痛管理、CHDF管理など様々な相談を主診療科から受けることも多く完全に麻酔科が管理に関わらないということはありません。また、成人症例だけではなく小児症例の入室もあり小児科の集中治療チームが主に担当しますが、回診等は共に行なっており一緒に診療を行っております。非常にバリエーションに富んだ症例が日々入室し、とても刺激的な毎日を送れます。

体制としては麻酔科スタッフ、専攻医の他に初期研修医の先生も常に1-2人ローテートしています。 麻酔科のスタッフの先生は常にICUにおられます。スタッフの先生がすべて診療方針を決めるというわけでもなく、任せてもらえることも多くやりがいがあります。専攻医の立場ですと少しずつできることも増えてはきますが、重症度が高く併存症が多い患者の入室も多くこちらが診療方針等でなかなか決めることが難しい場合や、困ったことがあった時にはすぐに相談することができ心強いです。経験が豊富なスタッフの先生が多く、エビデンスはもちろんのこと経験に基づいた知識についても教えてもらえ、教科書だけでは学ぶことができない生きた知識を学ぶことができ大変勉強になります。 また、初期研修医の先生方と共に診療しますと、質問されることも多く、それに答えるためにこちらもしっかりと勉強する必要があり、教えることは二度学ぶことであるという言葉通り非常に勉強になります。

ICUで勤務していて感じた事は職種間の風通しが非常にいいことです。 私はしばらく市中病院で働いており、大学病院というとやはり各診療科間、各職種間である程度壁はあるものと思っていましたが実際には思っていたような壁を感じることはありませんでした。多職種で入室患者を回診するリハビリ回診と診療回診では皆が意見を言い合える環境です。

リハビリ回診では理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護師、医師でベッドサイドを回りその日1日のリハビリの目標等を話合います。当院では重症患者であっても早期からリハビリ介入を積極的に行なっており、この回診も一助になっています。

診療回診では、麻酔科医師だけでなく小児科医師、薬剤師、栄養士と多職種でラウンドしています。各患者1人ずつプレゼンテーションをしていき、皆で診療方針等を確認していきます。薬剤師には抗生剤のTDMの依頼やCHDFなどの透析患者での投与量についても相談することができ非常に心強いです。栄養士も同様に栄養管理で悩むことがあると気軽に相談できありがたいです。また、こちらから一方的に相談するということもなく、薬剤師、栄養士から提案を受けることもよくあり、こちらの立場とは異なった視点からの考えを共有することができます。

麻酔科は急性期患者への対応が最も得意な診療科の1つであると思っています。しかしながら、自分1人だけで完結できることは実際にはほとんどなく、周りの多くの職種の人たちに支えられていることをよく実感します。 京大集中治療部に入室してくる患者は重症度が高く、なかなか一筋縄ではいかないことも多いです。しかし、様々な診療科、職種の方たちと力を合わせ、目の前の患者を少しでも良くしたいという思いで診療にあたっています。 1人でも多くの患者さんがICUを元気に退室できるよう日々邁進していきたいと思います。 京大麻酔科の専門医プログラムでは、希望すればICU専従で研修を受けることが可能です。京大集中治療部は多彩な症例の集中治療管理を、経験豊富な麻酔科スタッフの指導の元で勉強することができます。私がそうだったように大学病院での勤務経験がないと働き始める際に少し抵抗があるかもしれませんが、上級医に相談しやすく、職種間での交流も盛んで、とても働きやすい環境です。この文章を読んで少しでも興味を持たれましたら是非一度見学にいらしてください。

 

ペインクリニック

現在のペインクリニック外来でよくみられる疾患としては帯状疱疹神経痛・帯状疱疹後神経痛、三叉神経痛、failed back surgery syndrome(FBSS)、複合性局所疼痛症候群(CRPS)、癌性疼痛が多いといわれています。
実際、外来を行っていて、帯状疱疹神経痛で痛みにもだえながら来られる患者さん、脊椎の術後に残念ながら痛みやしびれが残ってしまった(FBSS)患者さんが多いように感じます。
そこに時々、CRPSや三叉神経痛、なぞの慢性痛などの患者さんがこられます。痛みの原因としてはっきり診断がつくのはほんのごく一部で、診断的治療ということでブロックを行ったり、内服を行ったりすることも多いです。

基本的に外来前日あるいは数日前に受診される患者さんのカルテを見て、患者さんの状態や治療方針を確認しています。特に受診患者さんの人数が多いときはそれぞれの患者さんを思い出しながら、どうやったら予約時間通りに診察できるかも考えています。それほど多くないときは、ゆっくりお話を聞くことができることもありますが、基本的に忙しいです。

特に初診の患者さんはお話を聞いて身体所見をとるだけで1時間程度かかりますし、そこから処置を行うとなると1日中外来に滞在してもらうことになることもあります。

単純な痛みの方は少なく、経過が長く、基礎疾患がたくさんあったり、こじれた痛みの方が多いため、初めの何回かはなるべく時間をかけてお話を聞いたり診察をしたりしたいと思っていますが、、、理想と現実はなかなか一致しませんね。

次から次へと患者さんと話をして、所見をとったり、ブロック注射をしたり、カルテを書いたりしているとどんどん時間が過ぎていき、一通り診察が終わって気がつけば15時だったり16時だったりします。
どおりでお腹が空いたなあと思いながら遅めのお昼(既に夕方)ご飯を食べて、この分だと晩ご飯はいつ食べたらいいのかと考えながら外来診察室に戻って残ったカルテ書いたり、紹介状を書いたり、主科の先生と治療方針を議論したりしています。

痛みは古来より人々を苦しめてきました。

痛みをゼロにするような魔法の治療、薬剤がないのが現実で、歯がゆい思いをすることもあります。

一方で、お話を聞いたり、ブロックをしたり、投薬をおこなったりしていく中で、「先生に出会えてよかった」「痛くなくなったけど、先生の顔だけみにきたい」などと言われるのはペインクリニックでしか味わえない感覚だと思います。ブロック後「嘘みたいに痛くなくなった!こんなに動ける!」と涙ながらに喜んでいただけることもあります。私達ペインクリニシャンの医学的な知識、技術、そして患者さん自身の努力(運動等)を組み合わせて痛みと上手に付き合っていく方法を日々模索しています。

 

 

  

 

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